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阳光人寿附加交通工具医疗保险条款


阳光人寿[2013]医疗保险058号

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阳光人寿保险股份有限公司

阳光人寿附加交通工具医疗保险条款

CTMA-1

 

条款目录


1 投保人与本公司订立的合同

1.1 合同订立

1.2 合同生效


2 本公司提供的保障

  2.1 保险金额

2.2 保险期间

2.3 保险责任

  2.4 责任免除


3 保险费的交纳

  3.1 保险费的交纳

       

4 保险金的申请

4.1 受益人

4.2 保险事故通知

4.3 保险金申请

4.4 保险金给付

4.5 诉讼时效

  5 合同解除

5.1 解除合同(退保)的手续  

    及风险


  6 其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知

    6.2 本公司合同解除权的限制

6.3 年龄错误处理

6.4 合同内容变更

    6.5 联系方式变更

    6.6 争议处理


7 释义

7.1 商业客运

7.2 乘用车

7.3 客车

7.4 意外伤害

7.5 本公司认可的医院

7.6 社会基本医疗保险范围

7.7 实际住院日数

7.8 突发急性病

7.9 毒品

7.10酒后驾驶

7.11无合法有效驾驶证驾驶

7.12无有效行驶证

7.13机动车

7.14承运人

7.15精神行为障碍

7.16非处方药

7.17有效身份证件

7.18未满期净保险费

7.19周岁



阳光人寿附加交通工具医疗保险条款


在本条款中,“本公司”指阳光人寿保险股份有限公司,“本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿附加交通工具医疗保险合同”。


1投保人与本公司订立的合同

1.1  合同订立        本附加合同由主合同投保人提出申请,经本公司同意而订立。

1.2  合同生效  本附加合同须与主合同同时投保。

本附加合同的生效时间与主合同相同,本公司自生效时起开始承担本附加合同约定的保险责任。

2本公司提供的保障                                                                 

2.1保险金额本附加合同的各项保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单或其他保险凭证上载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为保险金额。

2.2 保险期间        本附加合同的保险期间为1年,自本附加合同生效时起至约定终止时止。本附加合同保险期间以保险单或其他保险凭证上所载为准。

在本附加合同保险期间内,本公司按照在投保时与投保人的约定,在以下一类或几类责任有效期间内承担保险责任:

(1) 乘坐飞机:被保险人持有效客票乘坐合法进行商业客运(见7.1)的民航班机,

     自通过机场安全检查时起至抵达目的地离开民航班机的舱门时止;

(2) 乘坐轨道车辆:被保险人持有效客票乘坐合法进行商业客运的轨道交通车辆(包

     括火车、地铁、轻轨、有轨电车、磁悬浮列车),自检票进站时起至离开验票口

     时止;

(3) 乘坐轮船:被保险人持有效客票乘坐合法进行商业客运的轮船自踏上轮船甲板时

     起至离开轮船甲板时止;

(4) 乘坐客运汽车:被保险人持有效客票乘坐合法进行商业客运的乘用车(见7.2)

     或客车(见7.3)在车厢内的期间;

(5) 自驾(乘)汽车:被保险人驾驶、乘坐非进行商业客运的乘用车在车厢内的期间,

或乘坐非进行商业客运的客车在车厢内的期间。

2.3保险责任在本附加合同有效期内,本公司承担的保险责任由投保人在投保时与本公司依据本条款约定,并在保险单或其他保险凭证上载明:

2.3.1意外伤害医疗保险金                                                                 在约定的责任有效期间内,被保险人遭受意外伤害(见7.4)事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院(见7.5)进行必要的门急诊、住院治疗,本公司对于被保险人已支出的符合当地社会基本医疗保险范围(见7.6)的必要且合理的医疗费用超过免赔额的部分按照给付比例给付该类责任有效期间对应的意外伤害医疗保险金。各类责任有效期间对应的免赔额、给付比例在投保时由投保人与本公司约定,并在保险单或其他保险凭证上载明。

若被保险人的医疗费用已从任何其他途径(包括但不限于社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构)取得补偿,本公司对剩余部分按本附加合同的约定承担保险责任。

本公司依据本附加合同对被保险人累计给付的每类意外伤害医疗保险金最高以该类责任有效期间对应的意外伤害医疗保险金额为限。

2.3.2意外伤害住院津贴保险金(可选)本保险责任是在已投保2.3.1责任的前提下可选择的保险责任,若本项保险责任未在保险单或其他保险凭证上载明,则本项保险责任不产生效力。

在约定的责任有效期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院住院治疗,本公司按保险单或其他保险凭证上所载该类责任有效期间对应的住院津贴日额乘以被保险人实际住院日数(见7.7)给付意外伤害住院津贴保险金。

本公司依据本附加合同对被保险人每类意外伤害住院津贴保险金累计给付日数最高以180日为限。

2.3.3突发急性病医疗保险金(可选)本保险责任是在已投保2.3.1责任的前提下可选择的保险责任,若本项保险责任未在保险单或其他保险凭证上载明,则本项保险责任不产生效力。

在约定的责任有效期间内,被保险人因突发急性病(见7.8)拨打急救中心电话获得医疗救护,并在本公司认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗,本公司对于被保险人已支出的符合当地社会基本医疗保险范围的必要且合理的医疗费用超过免赔额的部分,按给付比例给付该类责任有效期间对应的突发急性病医疗保险金。各类责任有效期间对应的免赔额和给付比例在投保时由投保人与本公司约定,并在保险单或其他保险凭证上载明。

若被保险人的医疗费用已从任何其他途径(包括但不限于社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构)取得补偿,本公司对剩余部分按本附加合同的约定承担保险责任。

本公司依据本附加合同对被保险人累计给付的每类突发急性病医疗保险金最高以该类责任有效期间对应的突发急性病医疗保险金额为限。

2.4责任免除因下列情形之一导致被保险人住院或支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金责任:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的

     刑事强制措施或自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外);

(3)被保险人醉酒,主动吸食或注射毒品(见7.9);

(4)被保险人酒后驾驶(见7.10)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.11)或驾驶无有

     效行驶证(见7.12)的机动车(见7.13); 

(5)被保险人违反承运人(见7.14)关于安全乘坐的规定;

(6)被保险人驾驶或乘坐超载乘用车或客车;

(7)被保险人驾驶或乘坐的交通工具用于治安、军事用途或从事货物运输期间;

(8)以驾驶为职业的被保险人驾驶交通工具期间;

(9)被保险人处于交通工具中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害;

(10)被保险人参加汽车特技表演、赛车等高风险运动;

(11)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、药物过敏导致的伤

      害;

(12)被保险人因精神行为障碍(见7.15)导致的意外;

(13) 被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见7.16)

      不在此限;

(14)细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染,但因意外伤害所致的伤口发生感染者

      不在此限;

(15)被保险人因腰椎病、颈椎病等椎体病导致的医疗费用支出;

(16)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(17)核爆炸、核辐射或核污染。

3保险费的交纳                                                   

3.1  保险费的交纳       本附加合同的保险费由投保人在投保时一次交清。

4保险金的申请

4.1受益人如无其他特别约定,意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金与突发急性病医疗保险金的受益人为被保险人本人。

4.2保险事故通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。

如果因故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3 保险金申请         在申请保险金时,请按照下列方式办理:

4.3.1意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金、突发急性病医疗保险金申请申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)受益人有效身份证件(见7.17);

(3)公安部门或其他有权机构出具的意外事故证明;

(4)若被保险人在持有效客票乘坐合法进行商业客运的交通工具时遭受意外伤害事故,应提供该次乘坐的有效客票;

(5)由本公司认可的医院出具的医疗费用原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料;

(6)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。


4.3.2委托他人代为申请保险金若受益人委托他人代为申请保险金,被委托人还应提供受益人签字的授权委托书、被委托人的有效身份证件等相关证明文件。

4.3.3补充通知以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资

料。

4.3.4身体检查除上述相关证明和资料外,本公司如认为必要,在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定。

4.4 保险金给付      本公司在收到保险金给付申请书及上述有关的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。

对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。若本公司在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定,除支付保险金外,本公司将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算。

对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

4.5诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

                                                               

5合同解除

5.1解除合同(退保)的手续及风险如投保人申请解除本附加合同(简称退保),请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:

(1)保险合同;

(2)投保人有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起,本附加合同效力终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还未满期净保险费(见7.18)。

投保人解除合同会遭受一定损失。

6其他需要关注的事项                                                                

6.1明确说明与如实告知订立本附加合同时,本公司会向投保人说明本附加合同的内容。

本附加合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。

如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本附加合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本附加合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于

本附加合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。

6.2本公司合同解除权的限制6.1“明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。

6.3年龄错误处理被保险人的年龄以周岁(见7.19)计算,投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄在投保单上填明。如发生错误按照下列方式办理:

投保人申报的被保险人年龄不真实,并且真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除合同,并向投保人退还未满期净保险费,本公司行使合同解除权适用6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。

6.4合同内容变更在本附加合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的,应当由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单,或由投保人与本公司订立书面的变更协议。

6.5联系方式变更为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给投保人。

6.6争议处理本附加合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可以依法向人民法院起诉。

7释义

7.1商业客运指经政府相关管理机构登记许可的,以客运为目的的运输经营活动。

7.2乘用车指在中华人民共和国标准《汽车和挂车类型的术语和定义》(GB/T3730.1-2001)中定义的乘用车,即用于载运乘客及其随身行李或临时物品,包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位的汽车。但不包括该标准中定义的专用乘用车(含旅居车、防弹车、救护车和殡仪车等)。

7.3客车指在中华人民共和国标准《汽车和挂车类型的术语和定义》(GB/T3730.1-2001)中定义的客车,即用于载运乘客及其随身行李的商用车辆,包括驾驶员座位在内座位数超过9座的汽车。但不包括该标准中定义的专用客车。

7.4意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

7.5本公司认可的医院(1)指符合下列所有条件的医院:

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务;

(2)若投保时本附加合同附有定点医院名单或有另外约定的,以合同中所列明的定点医院或约定为准。

7.6社会基本医疗保险范围指由政府部门举办的社会基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)各项政策与制度所规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、定点医疗机构等。


7.7实际住院日数指被保险人因意外伤害入住医院住院部病房进行治疗,并正式办理入出院手续,一日二十四小时住在医院的日数,不包括挂床等不合理住院日数。挂床是指被保险人虽然办理了住院手续,但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗,或一日内住在医院不满二十四小时的情形,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

7.8突发急性病指被保险人发生必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的紧急疾病,包括各种原因的休克、昏迷、癫痫发作、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、急性出血,并且该疾病通过急救电话通知急救中心获得医疗救护。除另有约定外,急救电话指120、999急救电话。

7.9毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.10酒后驾驶

指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7.11无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:

(1)没有取得驾驶资格;

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

7.12无有效行驶证

指下列情形之一:

(1) 未取得机动车行驶证;

(2)机动车被依法注销登记的; 

(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

7.13

机动车指以动力装置驱动或牵引,上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.14

承运人指对被保险人发生保险事故时所乘坐的交通工具承担运营、维护、管理等责任的运输公司。

7.15精神行为障碍指属于世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(简称ICD-10)》中第五章精神和行为障碍(疾病代码F00-F99)所列疾病。

7.16非处方药指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

7.17有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

7.18未满期净保险费其计算公式为“保险费×(1-附加费用率)×(1-保险经过天数 / 保险期间的天数)”,经过天数不足一天的按一天计算。

本附加合同附加费用率为35%。

7.19周岁指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

2016-01-26